PSİKOLOJİK SAĞLIK HİZMETİ BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU

Bu form, alacağınız psikolojik sağlık hizmeti, hizmet süresindeki haklarınız ve sorumluluklarınız hakkında sizi bilgilendirmek üzere hazırlanmıştır.

Bu form, ilk randevunuza katılım sağladığınızda imzalayacağınız belgedir.

Bu form imzalandığında, belirtilen koşulları okuduğunuzu, anladığınızı ve kabul ettiğinizi beyan etmiş olursunuz. Lütfen dikkatlice okuyunuz.

A. Psikolojik Sağlık Hizmeti Süreci

Görüşmeler 50 dakika olmak üzere planlanmıştır. İlk oturumlarda sorun alanınızı ve ihtiyaçlarınızı değerlendirecek, ardından görüşme hedeflerini birlikte belirleyeceğiz. Sürecin uzunluğu, ilerleme hızınıza ve hedeflerinize göre değişebilir.

B. Psikolojik Sağlık Hizmetinde Gizlilik İlkesi ve Sınırlar

Sizinle ilgili tuttuğum kayıtlarla beraber, görüşmeler süresince söylediğiniz her şey tamamen gizli tutulacaktır. Görüşmelerimizde söylediklerinizi, 3. kişilerle kesinlikle paylaşmayacağım. Bu gizlilik tek yönlüdür, sizi kısıtlamaz.

Gizliliğin bozulacağı istisnai durumlar aşağıdaki gibidir:

1. Sizin veya başkasının can güvenliğini tehdit eden bir durum (niyet, plan, habersiz bulaşabilecek tehlikeli hastalık vb.) olduğunda bunu ilgili kişi ve birimlerle paylaşmam, mesleki etik ve Türk Ceza Kanunu açısından zorunluluktur.

2. Ceza ve hukuk davalarında, mahkemeden tanıklık celbi gelmesi halinde tanıklık yapmak zorunda kalabilirim.

3. Çocuk istismarı, ihmal veya şiddet durumunun öğrenilmesi halinde ilgili kişilere durumu bildirmem gerekebilir.

4. Bu durumlar dışında, izniniz doğrultusunda, sizin yararınız için, bazı fikir ve bilgileri; aileniz, sizinle ilgili kişiler, hali hazırdaki ya da gelecekteki psikolojik destek veya tedavi aldığınız uzmanlar ile paylaşabilirim. Hangi fikir ve bilgileri ne zaman, nasıl, kim(ler) ile paylaşacağımı önce sizinle görüşüp sözlü veya yazılı onayınızı almam gereklidir.

C. Olası Riskler

Bu süreçte, duyguları keşfetmek ve bir sorun üzerinde çalışmak zaman zaman sıkıntı, öfke, kaygı, acı veya üzüntü yaşamanıza neden olabilir. Bu olağan bir durumdur. Sürecin sonunda beklenen, sorununuzun çözümünde ve/veya yaşam kalitenizde bir iyileşme gerçekleşmesidir. Gerekli görüldüğü takdirde bir psikiyatri uzmanıyla görüşmeniz önerilebilir.

D. Danışan veya Hasta Olarak Hak ve Sorumluluklarınız

Psikolojik sağlık hizmeti sürecinin yararlı olması için, belirlenen gün ve saatte devam etme sorumluluğunuz bulunmaktadır. Bu nedenle randevu gün ve saatini birlikte en uygun şekilde ayarlamamız önemlidir. Oturumlara gelmemeniz için önemli bir nedeniniz olduğunda, randevunuzdan bir önceki gün saat 19.00 öncesinde bilgilendirme yapmanız beklenmektedir. Daha geç iletilen iptal ve erteleme talepleri, mücbir sebepler dışında, ücrete tâbi olacaktır. Randevuya geç kalmanız durumunda, sizden sonraki görüşme akışının bozulmaması için bitiş saatini uzatmak mümkün olmayabilir. Bu nedenle, seanstan daha iyi faydalanabilmek için görüşmelerinize randevu saatinde gelmeniz beklenmektedir. Klinik psikoloğun geç kaldığı durumda ise seans süreniz mutlaka telafi edilecektir.

Psikolojik sağlık hizmeti sürecinin sağlıklı ilerleyebilmesi için aktif rol almanız, dürüst ve açık iletişim kurmanız önemlidir.

Psikolojik sağlık hizmeti süresince, istediğiniz zaman hizmet almaktan vazgeçme veya ara verme hakkınız vardır. Süreci kendi isteğinizle sonlandırmak size hiçbir yükümlülük getirmemektedir. Ancak bununla birlikte süreci sonlandırma düşüncelerinizde karar vermeden önce klinik psikolog ile randevunuzda düşüncelerinizi değerlendirdikten sonra karar vermeniz, psikolojik sağlığınız için önemli görülmektedir.

Kendi kayıtlarınıza erişme hakkınız vardır. Seans içerikleri hakkında açıklama isteme hakkınız vardır.

Aldığınız psikolojik sağlık hizmeti ile ilgili herhangi bir memnuniyetsizliğinizi, istediğiniz zaman klinik psikoloğunuza ifade edebilirsiniz. Klinik psikoloğunuz size daha iyi yardımcı olmak açısından, kendisini ve süreci yeniden değerlendirmek için sizi içtenlikle dinlemeye çabalayacaktır.

E. Psikolojik Sağlık Hizmeti Sınırları ve Etik İlkeleri

1. Süreç ilişkisi yalnızca profesyonel çerçevede yürütülür.

2. Klinik psikolog ile danışan veya hasta arasında sosyal, duygusal, romantik veya ticari bir ilişki kurulmaz.

3. Süreç, yalnızca psikolojik sağlık hizmeti amacı taşır; hukuki, tıbbi veya başka alanlarda bağlayıcı bir danışmanlık hizmeti sağlamaz.

4. Klinik psikolog, danışan veya hasta ile ilgili kişisel önyargı ve değer yargılarından bağımsız, tarafsız bir yaklaşım sergiler.

5. Irk, etnik köken, dil, din, cinsiyet, cinsel yönelim, engellilik veya sosyoekonomik durum farkı gözetmeksizin eşit ve saygılı hizmet sunulur.

6. Klinik psikolog yalnızca eğitimini aldığı ve yetkin olduğu alanlarda hizmet verir.

7. Psikolojik sağlık hizmeti sürecinde, yöntemler, olası riskler ve hedefler konusunda danışana veya hastaya net bilgiler verir.

8. Danışan veya hasta ile psikolojik sağlık hizmeti süreci dışında sosyal, ticari veya ailevi ilişkiler kurulmaz.

Danışan veya hasta olarak haklarım, sorumluluklarım ve klinik psikoloğun sorumlulukları konusunda bilgilendim. Psikolojik sağlık hizmeti sürecine katılmayı ve bu formun içerdiği koşulları kabul ediyorum.

Bu formda yazılı içeriği …………………………………… (“okudum, anladım” yazılmalıdır).

Başvuru Yapan:

Adı Soyadı:

T.C. Kimlik No:

Doğum tarihi:                                                               İmza:                                          Tarih:                                        Saat:

Bilgilendirme Yapan Klinik Psikolog

Adı Soyadı: Rohat BAHTİYAR                                   İmza:                                          Tarih:                                        Saat: